Protokola pirmā puse.
1.Protokola numurs.
2.Protokola sastādīšanas vieta un datums.
3.Protokola sastādītāja amats, pakāpe, vārds, uzvārds.
4.Pārkāpēja vārds, uzvārds.
5.Pārkāpēja dzimšanas gads, datums un vieta.
6.Pārkāpēja personas kods.
7.Pārkāpēja dzīvesvieta un tālrunis.
8.Pārkāpēja darbavieta, amats, personāldaļas tālrunis.
9.Pārkāpēja algas (pensijas, stipendijas) apmērs.
10.Pārkāpēja ģimenes stāvoklis.
11.Administratīvi sodīts (norādīt, kas un kad sodu uzlicis, kodeksa vai cita normatīva akta pants, soda veids un apmērs).
12.Pārkāpēja personību apstiprinošs dokuments (sērija, Nr., kur un kas izdevis).
13.Administratīvā pārkāpuma izdarīšanas laiks, vieta un būtība.
14.Normatīvais akts, pēc kura paredzēta atbildība par šo pārkāpumu, nosaukums, pants, punkts.
15.Liecinieki, cietušie (vārds, uzvārds, dzīves vieta) – par lieciniekiem jābūt divām personām.
Protokola otra puse.
16.Pārkāpēja vārds, uzvārds.
17.Pārkāpēja paskaidrojums.
18.Pārkāpēja paraksts.…
