Šī gada[datums, vieta] [darbinieka v.uzvārds, p.k., ieņemamais amats; konstatētā pārkāpuma raksturojums un apraksts].
Akts sastādīts [eksemplāru skaits] eksemplāros uz [norāda lapu skaitu]lapām:
[*ja nepieciešams aktu sastādīt vairākos eksemplāros,[norāda personu amata nosaukumus, vārdu un uzvārdu, kam katrs akta eksemplārs paredzēts]
…
